入会受付フォーム

入会受付フォーム

公益社団法人東京都鍼灸師会へ入会ご希望の方は、下記にご記入の上送信してください。

会員区分 (必須)※どれか一つにチェックを入れて下さい。
正会員(A・B) 新卒会員 S会員

お名前 (必須)

ふりがな (必須)

生年月日(必須) ※半角英数で入力してください
年月日

性別
男性女性

メールアドレス (必須)

メールアドレス(確認用)(必須)

卒業鍼灸学校名・科・卒業年 (必須)

はり師登録番号 (必須)

はり師登録年月日
年月日

きゅう師登録番号 (必須)

きゅう師登録年月日
年月日

その他の取得免許 (複数回答可)
按摩・マッサージ・指圧師　柔道整復師　その他（免許名をお書ききください）　

自宅郵便番号 (必須)

自宅住所(送付先) (必須)

電話番号

開設先・勤務先郵便番号

開設先・勤務先住所・治療院名※治療院名までご記入下さい。（勤務されていない場合は不要）

開設先・勤務先電話番号※往療専門の方及び未開業の方は、自宅と同じものを入力してください。

紹介者のある場合記入して下さい。

画像内の文字を入力してください。(必須)