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きゅう師登録年月日
年 月 日

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 按摩・マッサージ・指圧師　 柔道整復師　 その他（免許名をお書ききください）　

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開設先・勤務先住所・治療院名※治療院名までご記入下さい。（勤務されていない場合は不要）

開設先・勤務先電話番号※往療専門の方及び未開業の方は、自宅と同じものを入力してください。

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